Ligadura de Trompas
LIGADURA DE TROMPAS
La ligadura de trompas es un método de esterilización de la mujer que consiste en una operación quirúrgica en la cual se interrumpe la conexión entre las trompas de Falopio y el útero.
Recuerdo anatómico
El aparato genital femenino está compuesto de la vagina, que permite la entrada del pene y la inseminación; los ovarios, que producen óvulos para fecundar; y el útero, que tiene tres funciones principalmente:
Permitir el paso de los espermatozoides desde la vagina hasta el encuentro con el óvulo.
Albergar el óvulo fecundado y el feto en desarrollo.
Contraerse durante el parto para expulsar el feto y la placenta.
El útero, a su vez, se puede dividir en tres partes: el cuello, el cuerpo y las trompas de Falopio. Las trompas de Falopio son dos conductos que salen del fondo del útero y alcanzan los ovarios para poder recoger el óvulo en cada ciclo ovárico. Las trompas tienen un tramo inicial estrecho cercano al útero llamado istmo y otro más cercano al ovario que se llama ampolla, más ensanchado y donde suele producirse el encuentro entre el ovario y espermatozoide.
¿Cuándo está indicada la ligadura de trompas?
La cirugía de ligadura de trompas está indicada a todas aquellas mujeres que quieran un método de contracepción permanente y que no tengan ninguna enfermedad -ginecológica o no- que impida la realización de esta cirugía o que obligue a realizar una operación distinta. La ligadura de trompas también está indicada a las mujeres para las que un embarazo representa un riesgo médico demasiado alto.
Contraindicaciones de la ligadura de trompas
Hay ciertas situaciones por las que una ligadura de trompas puede no ser aconsejable:
La mujer adecuada para recibir la ligadura de trompas debe haber tomado la decisión por ella misma, sin coacciones externas, y conociendo otras opciones de contracepción
La ligadura de trompas se considera una técnica de contracepción irreversible, aunque puede ser reversible por otra cirugía de unión de trompas o se puede conseguir la concepción mediante fecundación in vitro, pero el resultado dista mucho de la fertilidad con las trompas intactas. Por todo ello, no está indicada para aquellas mujeres que no estén seguras de querer la esterilización permanente. La mujer adecuada para recibir la ligadura de trompas debe haber tomado la decisión por ella misma, sin coacciones externas, y conociendo otras opciones de contracepción.
La ligadura de trompas tampoco está indicada para mujeres que hayan dado a luz recientemente. Por dos motivos: primero, el organismo de la mujer aún no está preparado para recibir una cirugía de esas características a no ser que sea una urgencia; y segundo, el puerperio no es el mejor momento para tomar una decisión de la que luego la mujer se puede arrepentir.
La cirugía laparoscópica está contraindicada en mujeres que tengan hernia de Morgagni (un orificio que se encuentra en la parte más posterior del diafragma y conecta abdomen con tórax).
También está contraindicada en mujeres con enfermedades cardiopulmonares graves, ya que al insuflar el abdomen con dióxido de carbono (cosa que se realiza en toda laparoscopia para poder tener un buen campo de visión) se puede comprimir grandes venas que impiden el retorno de las sangre al corazón. Además una parte del dióxido de carbono se absorbe por el peritoneo y puede producir arritmias cardíacas.
Las mujeres obesas y las que han sido sometidas a alguna operación quirúrgica abdominal tienen contraindicada la cirugía laparoscópica. En cuanto a la cirugía abdominal abierta, deben tenerse en cuenta estos factores y aumentar la vigilancia durante la operación. También es una opción a valorar para este tipo de personas la ligadura de trompas por hieroscopia. La hieroscopia está contraindicada para las mujeres que tengan alergia al níquel o a los medios de contraste, mujeres con infección pélvica, embarazadas o parturientas con sólo seis semanas desde el parto.
Una vez tomada la decisión y antes de realizar la cirugía de ligadura de trompas, se procede a hacer una serie de estudios que permita conocer el estado de salud de la mujer:
ESTUDIOS PREVIOS
Detección de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la orina: la hCG es una hormona que aparece en el organismo de la mujer una vez producida la implantación del embrión en la pared del útero. Su detección nos permite conocer si una mujer está embarazada, lo que puede condicionar la cirugía. Es preferible realizar dos mediciones con una semana de distancia entre ellas, la última sería el mismo día de la cirugía, que debe realizarse preferiblemente los primeros días del ciclo ovárico para evitar falsos negativos por distorsiones hormonales.
Test Papanicolaou: este test consiste en coger una muestra de las células del epitelio del cuello uterino e identificar si tienen alteraciones propias de la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Se debe realizar dentro de seis meses anteriores a la operación.
Análisis de sangre y de orina: en toda cirugía se debe realizar.
Detección de infección por gonorrea y clamidia: la presencia de cualquiera de estos dos organismos nos hace saber que hay una infección pélvica en evolución. Se deben erradicar con antibióticos antes de realizar la cirugía, porque si no el riesgo de complicaciones posteriores a la cirugía es muy elevado.
Ecografía: se debe realizar una ecografía antes de la operación en busca de variaciones anatómicas, abscesos y tumoraciones. Se debe realizar la ecografía transvaginal sobre todo en pacientes obesas donde la ecografía rutinaria no permite explorar el interior de la pelvis. Si durante la operación se sospecha o encuentra alguna masa interna en las trompas se puede utilizar la ecografía intraoperatoria que nos ayude a discernir su origen.
Tipos de cirugía empleada en la ligadura de trompas
La cirugía de ligadura de trompas es más sencilla que otros procesos quirúrgicos. En esencia consiste en interrumpir el conducto de las trompas de Falopio de manera que los óvulos procedentes del ovario no consigan llegar al interior del útero, y que, por otro lado, los espermatozoides no puedan llegar desde el interior del útero hasta el ovario. Para conseguirlo hay diferentes técnicas -que se enumeran más abajo-, pero todas realizan los mismos pasos básicos:
* Cortar las Trompas de Falopio.
* Retirar o no el segmento más externo de las Trompas de Falopio.
* Ocluir los extremos de las Trompas. (Histeroscopia)
Las técnicas más comúnmente empleadas para realizar una ligadura de trompas son las siguientes:
Esterilización tubárica puerperal
La ligadura de trompas bilateral se puede realizar después de suturar el útero tras un parto por cesárea o incluso 72 horas después de un parto por vía vaginal. Es una cirugía bastante sencilla, ya que el fondo del útero está a nivel del ombligo y eso hace que las trompas de Falopio sean muy accesibles a través de una incisión periumbilical (alrededor del ombligo). Hay que recordar, sin embargo, que la decisión de realizar una esterilización justo después del parto debe ser tomada conscientemente por la mujer y preferiblemente antes del parto, ya que el puerperio es un periodo emocional que puede ser complicado.
Minilaparotomía
Se trata de una laparotomía con una incisión de menos de 5 centímetros. La operación puede realizarse a través de una incisión por encima del pubis, o por debajo del ombligo si se realiza 48 horas después del parto. La cirugía es sencilla, se comienza por realizar la incisión descrita anteriormente atravesando la piel y hasta llegar a la fascia que recubre los músculos abdominales, es importante en este punto cortar pequeñas hemorragias que suceden al dañar la musculatura. Cuando se llega al peritoneo, se atraviesa y se alcanza el útero que puede ser movilizado y elevado de manera que se visualicen mejor las trompas de Falopio colgando de cada extremo del fondo uterino. Casi el único error grave que se puede cometer en este tipo de cirugía es confundir las trompas de Falopio con los ligamentos redondos que sujetan los extremos del útero al esqueleto de la pelvis.
Laparoscopía
La diferencia entre una laparotomia y una laparoscopia es que en la última se realizan pequeñas incisiones en la piel del abdomen por donde entran trócares (una especie de punzones) y pinzas que permiten realizar la cirugía interna sin exponer el interior del abdomen hacia el exterior. Es posible manipular los órganos internos porque se introduce una cámara que muestra todo el campo quirúrgico.
Sus ventajas son muchas, como el menor tamaño de las incisiones en la piel, la rápida mejoría en el postoperatorio y la facilidad para encontrar las trompas de Falopio y explorar la pelvis. Entre las desventajas se incluyen el mayor riesgo de dañar vasos o vísceras internas accidentalmente (aunque en manos expertas el riesgo es mínimo). Hay una dificultad añadida si los pacientes son obesos o si el paciente ha recibido alguna cirugía previa que haya creado adhesiones en el peritoneo. Aún así el éxito en este tipo de cirugía supera el 99% de los casos.
Microlaparoscopía
Esta técnica consiste en utilizar un microendoscopio de entre 1,2 y 2 mm que entra a través de la piel por incisiones de unos 6 mm. Las ventajas son, en teoría, menos dolor postoperatorio, menos coste y más rápida recuperación de las mujeres sometidas a este tipo de intervención. Sin embargo, no hay estudios fiables que hayan demostrado estas ventajas, y por eso, tras 20 años de existencia, la microlaparoscopía no está siendo aún utilizada de forma habitual.
Histeroscopía
Consiste en realizar la esterilización de las trompas de Falopio desde dentro del útero, introduciendo el instrumental por la vagina y el cuello uterino. Sus ventajas son un menor coste económico, no necesitar incisiones en la piel ni anestesia general y un menor riesgo de accidentes dentro de la operación. La intervención se realiza con anestesia local, lo que permite a la mujer volver a su vida cotidiana en casi 24 horas. Las mujeres obesas o que hayan sido sometidas a cirugías abdominales previas son completamente aptas para realizar la histeroscopía.
Se ha demostrado que esta técnica es efectiva para prevenir el embarazo en un 99,8% de los casos. Tras la cirugía se debe realizar una histerosalpingografía que compruebe si las trompas de Falopio han sido bloqueadas completamente, esta prueba consiste en introducir un líquido, que se puede ver con rayos X, a través del cuello uterino, de manera que pinta todo el interior uterino y, si no fuese por la ligadura de trompas, saldría a través de las trompas hacia la cavidad abdominal.
Posibles complicaciones de la ligadura de trompas
Cualquier cirugía tiene sus riesgos y posibles complicaciones. También existen en la ligadura de trompas, aunque son poco frecuentes, ya que es una cirugía planificada y realizada principalmente en mujeres sanas. No obstante, estos son algunos de los problemas que pueden surgir durante la operación o como consecuencia de la misma:
Mortalidad
El riesgo de muerte es de 1-2 casos por cada 100.000 operaciones, casi todos por complicaciones derivadas de la anestesia. A pesar de lo que pueda parecer, las cifras son más bajas que en otras situaciones, por ejemplo, una operación de histerectomía (extracción del útero) tiene una mortalidad de 5-25 casos por cada 100.000 operadas, y un parto de por sí tiene una mortalidad de 8 casos por cada 100.000 niños paridos vivos (la cifra asciende hasta 500 casos por cada 100.000 nacidos vivos en los países en vías de desarrollo).
Durante la manipulación del instrumental quirúrgico dentro de la cavidad abdominal pueden dañarse involuntariamente órganos y vasos sanguíneos del entorno. La amplia mayoría de los casos se detecta en seguida y es de fácil solución.
Fallo del método
En ocasiones la ligadura de trompas fracasa como método contraceptivo, a pesar de que la operación se ha realizado correctamente. Durante el primer año tras la operación la mujer tiene un riesgo del 0,1-0,8% de quedarse embarazada, y en los casos que sucede hasta un tercio de los embarazos son embarazos ectópicos, es decir, la implantación del óvulo fecundado ocurre fuera de la cavidad uterina, con los riegos que ello conlleva. Los motivos de estos embarazos son:
Falsos negativos en el test de embarazo que se realiza antes de la intervención. Así se dan casos en los que se opera de ligadura de trompas a una mujer que ya tenía un embarazo en curso.
Incorrecta oclusión del segmento interno de las trompas, lo que permite el paso de espermatozoides hasta el ovario
Fusión parcial o completa de los dos segmentos cortados de trompa. Para prevenir esto son muchos los cirujanos que extraen el segmento externo de la trompa de Falopio o un segmento medio de unos 2 cm.
Dolor postoperatorio
Infección
Después de la cirugía se realiza una profilaxis antibiótica con el fin de evitar la contaminación de las heridas internas por microbios. El riesgo es moderado, ya que el útero y las trompas de Falopio albergan cavidad que está en contacto con el exterior de forma indirecta a través del cuello del útero y de la vagina.
Arrepentimiento de la paciente
La ligadura de trompas pretende ser un técnica contraceptiva permanente, pero el arrepentimiento de la mujer que ha sido sometida a esta técnica no es raro. Alrededor del 20% de las mujeres menores de 30 años se arrepienten de haberse realizado la ligadura de trompas, pero sólo el 6% de las mayores de 30 años lo hacen. Está claro que varios factores de la vida de cada persona influyen en la decisión y posterior arrepentimiento (edad, pareja estable, ser madre…)
Equipo de Ginecología
